Assurance santé : quelles méthodes de lutte contre la fraude ?

L’arrivée à maturité du Big Data permet de lutter plus efficacement contre la fraude. Dans ce domaine, le régime obligatoire a détecté 231,5 millions d’euros de prestations frauduleuses en 2015 ayant pour origine principale les Professionnels de Santé (opticiens, pharmaciens, auxiliaires médicaux, médecins, etc.) et les établissements.

Dans un contexte où diminuer les frais de gestion est un réel enjeu pour les assureurs complémentaires de santé, la lutte contre la fraude est une réelle attente des clients des professionnels du secteur. Mais comment lutter efficacement ?

Détection de la fraude : avant ou après paiement ?

Le premier réflexe en matière de détection des comportements frauduleux est de mettre en place un système d’analyse des factures déjà payées. Il s’agit de détecter des comportements atypiques de la part des professionnels de santé ou des bénéficiaires. Cette détection doit être positionnée après paiement et son objectif est principalement d’identifier des agissements frauduleux afin de :

• récupérer les sommes indues,
• renforcer les contrôles,
• modifier les garanties (introduction de limites)

Si ce type d’analyse permet de comprendre les comportements déviants des Professionnels de Santé, la récupération a posteriori des sommes détectées représente un coût important en temps, en argent mais aussi en ressources. Il s’agit en effet de récupérer une multitude de petites sommes éparses, ce qui ne permet pas un réel retour sur investissement.

C’est la raison pour laquelle il faut privilégier les dispositifs de lutte contre la fraude avant paiement. Néanmoins, l’analyse a posteriori ne doit pas être totalement abandonnée en ce qui concerne la recherche de comportements atypiques.

Détecter la fraude oui, mais sur quels segments ?

Pour déterminer si un segment est à traiter en priorité, il convient de se poser quatre questions :

1. Quel est son poids dans les prestations payées par les organismes d’Assurance Maladie Complémentaire (AMC) ?
2. Peut-on agir sur tous les canaux de contrôles à priori (conventionnement, portail de PEC, contrôle des factures) ?
3.  A-t-on des informations détaillées sur les prestations à payer ?
4.  L’usage du tiers-payant est-il important ?

L’optique est sans doute le segment qui répond le mieux à tous ces critères. C’est le deuxième poste de dépenses des AMC, qui en sont les principaux financeurs ! Un poste de dépenses important donc, et particulièrement exploitable des informations très fines sont fournies lors de l’établissement des demandes de prises en charge :

• La correction visuelle,
• Le type de verre (unifocal / progressif),
• L’Indice de verre et d’amincissement,
• Gamme des verres
• Nombre et type de traitement(s) des verres.

L’importance d’intégrer un cadre juridique

Il n’est pas envisageable de lutter contre la fraude sans se pencher sur le cadre juridique qui encadre les pratiques en la matière.

L’autorisation unique 39 de la CNIL donne des orientations pour le domaine de l’assurance en générale. L’un des éléments fondamentaux de cette autorisation est qu’elle ne permet pas de prendre de décisions automatiques concernant des individus dès lors que cette décision a une portée juridique. Par exemple, la décision de déconventionner un opticien ne peut être prise par une machine. De plus, avant sanction, la personne doit être en mesure de savoir ce qui lui est reproché et doit être en mesure de se défendre.

En 2018, le RGPD (Règlement Général sur la Protection des Données), imposera de prévenir les personnes des traitements mis en place et de recueillir leur accord si ces derniers ont pour objet de faire du profilage en utilisant des données de santé dans les algorithmes. Les contrôles de détection de la fraude sont apparentés au profilage pour le RGPD car ils permettent de contrôler la fiabilité des personnes. Les opticiens doivent donc être informés sur leur convention des traitements effectués.

La lutte contre la fraude : l’exemple du secteur de l’optique

Trois dispositifs positionnés avant paiement peuvent être mis en œuvre dans le secteur de l’optique :

1) Le conventionnement

Renforcement du contrôle du conventionnement des Professionnels de Santé :

• Avec vérification de l’existence de l’opticien pour le régime obligatoire,
• Pour les opticiens qui ne seraient pas connus du régime obligatoire : vérification systématique de l’existence de la boutique avec visualisation sur Street View ou à défaut la réalisation d’une enquête de voisinage.

Surveillance des Professionnels de Santé conventionnées :

• Analyse des comportements atypiques par la cellule Big Data,
• Enquête d’une cellule « Fraude » pouvant amener à un déconventionnement.

2) Les demandes de prises en charge : Limitation de l’optimisation des garanties :

• Analyse des séquences de devis avant prise en charge afin de déterminer les cas d’optimisation.

Contrôles aléatoires :

• Des contrôles aléatoires ciblant plus particulièrement des opticiens qui ont été profilés par la cellule Big Data.

Contrôles de cohérence :

• Analyse de la cohérence entre la prestation reçue et le patient concerné (verre progressif pour un enfant en bas âge par exemple).

Contrôles de la pratique :

• Détermination de pratiques atypiques nécessitant de contrôler en temps réel les demandes de PEC au regard de l’historique des demandes précédentes.

3) L’analyse de la facturation

La base de facturation permet d’avoir une vision globale et à long terme du comportement d’un opticien. Cela permet aussi de qualifier sa pratique par rapport aux autres professionnels.  Cette base peut donc être utilisée comme une source d’apprentissage et permettre de fournir des éléments d’enquête pouvant entraîner le déconventionnement des Professionnels de Santé. 

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