Le tiers–payant est une réalité dans les pharmacies. Il s’annonce aussi chez les médecins, les auxiliaires de santé et à l’hôpital. Cette généralisation légitime l’externalisation du tiers-payant.
La loi prévoyait une généralisation du tiers payant à tous les patients en décembre 2017. Cette réforme a été suspendue, mais le mouvement est bien en marche. Le tiers payant de demain sera à la fois généralisé et dématérialisé, il permettra de sécuriser la pratique de Tiers payant vis-à-vis de l’ensemble des professionnels de santé via des échanges en ligne. Tous les acteurs, qu’ils soient assureurs, mutuelles ou opérateurs de tiers-payant spécialisés, doivent s’adapter à des contraintes et des normes qui évoluent.
Tiers payant dématérialisé : des demandes de remboursement « papier » au temps réel
La dématérialisation du tiers payant a commencé depuis longtemps avec des échanges de flux traités quotidiennement par les complémentaires de santé ou leurs opérateurs de tiers payant.
Celui-ci cède progressivement sa place aux échanges en temps réel. Désormais, dans plus d’une officine sur deux, le pharmacien peut vérifier en ligne que les droits au tiers payant d’un assuré sont ouverts, la pratique du tiers payant est donc garantie, les factures ne font plus l’objet d’un rejet. Les charges administratives en sont donc réduites pour le professionnel de santé mais aussi pour les complémentaires avec un gain financier à la clé en ayant moins d’indus.
De moins en moins de papier, de plus en plus de flux, et de plus en plus de flux en temps réel pour une avance de frais qui est garantie.
La confirmation des droits au tiers payant automatisée se développe vite
Demain, les dispositifs de services en ligne intégrés dans les logiciels de professionnels de santé concerneront les médecins, les auxiliaires médicaux comme les infirmiers et les kinésithérapeutes et se développeront à toutes les catégories y compris dans le domaine hospitalier avec le projet ROC (Remboursement des Organismes Complémentaires).
Les normes d’échange des données, sont prêtes, mais tous les logiciels ne permettent pas encore de mettre en place ces dispositifs et les complémentaires de santé doivent aussi s’adapter.
Le tiers payant généralisé : des systèmes à adapter, des équipes à mettre en place
Les opérateurs de tiers payant, assureurs, mutuelles ou spécialistes sont doublement mis au défi. Ils doivent être en capacité de traiter des échanges d’information en temps réel en faisant évoluer les systèmes d’information, mais se tenir prêts à adapter les mêmes systèmes d’information à de nouvelles normes de marché qui vont évoluer dans le temps pour intégrer des nouvelles fonctionnalités et des nouveaux services.
Il faut ajouter aussi que la gestion de flux en temps réel nécessite un système d’information disponible 24 heures sur 24, ce qui a des implications sur les ressources matérielles et humaines pour une disponibilité permanente du système
Légitimement, les acteurs du tiers payant peuvent se poser la question de savoir comment gérer ces multiples évolutions nécessaires à la mise en place du tiers payant généralisé. Un déploiement progressif et évolutif dans le temps.
Le tout nécessite des investissements importants, sans qu’on sache quand ces dispositifs et le tiers payant généralisé seront pleinement opérationnels. La question de l’externalisation du tiers payant à un opérateur spécialisé est légitime. Déléguer son tiers payant présente l’avantage de lever la contrainte du planning de déploiement de ces services qui est pris en charge par un tiers, mais aussi de se décharger de tous les sujets techniques complexes.
Au final il permet de limiter les coûts de gestion pour être en conformité avec les pratiques du tiers payant de demain.
Externaliser le tiers-payant permet de se différencier grâce à des services innovants
Autre avantage, disposer des services d’un spécialiste va permettra de se différencier des concurrents en proposant des garanties innovantes déconnectées du régime obligatoire. En effet, ces dispositifs permettent d’imaginer d’autres types de services ou prestations via la tarification en ligne sur le poste des professionnels de santé en prenant en compte les caractéristiques des produits ou services délivrés selon les garanties des bénéficiaires.
Pour avoir plus d’informations sur ce sujet, les équipes de Cegedim Insurance Solutions sont à votre disposition pour répondre à vos questions.
