Lutte contre la fraude et usage des données de santé

L’exploitation des données dans la lutte contre la fraude est un sujet de premier ordre. L’étude « Les données de santé, levier d’innovation dans la lutte contre la fraude et la prévention » conduite par le CXP Group en collaboration avec Cegedim Insurance Solutions en 2017, illustre le caractère prioritaire accordé à la lutte contre la fraude au sein des projets data. En effet, 63% des participants indiquent utiliser les données de santé pour améliorer la lutte contre la fraude.

Les données, indispensables dans le cadre de la lutte contre la fraude

A travers cette étude, nous avons pu observer l’importance de : 

• La diversité des données. Des schémas de fraude peuvent être détectés avec une plus grande précision quand un volume abondant de données complémentaires est obtenu
• La possibilité d’évaluer le ROI en amont afin de renforcer l’adhésion des sponsors et acteurs du projet en interne

Dans le cadre de projets de lutte contre la fraude pouvant conduire à l’application de sanctions, l’identification des priorités est primordiale.

Exploitation des données et lutte contre la fraude

L’accès aux données reste le nerf de la guerre pour les sujets de lutte contre la fraude. Grâce à l’étude conduite nous avons pu observer que :

• 73% des répondants, aussi acteurs de l’écosystème de santé français considèrent leurs partenaires et pairs comme leur première source de récupération de données
• L’open data est maintenant réellement accessible
• Patients/clients/assurés sont prêts à partager leurs données de santé afin de contribuer à l’amélioration du système de soin
• 12% des acteurs de l’écosystème de santé français achètent les données à un data broker. Ce faible pourcentage s’explique par le renforcement de la législation nationale et européenne les impactant directement, et pouvant les contraindre à retirer une partie ou la totalité des données utilisées dans leur modèle de lutte contre la fraude

La vigilance de l’ensemble des acteurs de l’écosystème de santé français vis-à-vis des jeux de santé se renforce.

Les nouvelles méthodes de lutte contre la fraude

Cette étude soulève les contraintes auxquelles font face les projets de lutte contre la fraude, notamment :

• Une centralisation des données inexistante, rendant leur traitement très difficile voire impossible
• Un budget insuffisant. La lutte contre la fraude ne bénéficie pas d’effet de mode permettant d’obtenir des fonds exceptionnels comme certaines thématiques comme : « la cybersécurité contre les ransomware », ou les POC autour de l’IA.

Malgré cela, de nouvelles méthodes de lutte contre la fraude apparaissent :

• L’analyse a postériori des schémas de fraude pour une mise en place de contrôle a rpiori. Cela correspond à une analyse prédictive, mais qui reste encore peu développé.
• L’identification des profils à risque, pour éviter les dérives potentielles, en adaptant le parcours numérique des usagers à risque.

En pratique, la prévention de répétition des schémas de fraude identifiés dans le passé et la mise à jour des éléments de sécurité permettant de combler les failles exploitées par le passé sont les deux principaux projets menés à partir de l’exploitation des données.

Les fraudeurs et hackers sont aussi prompts à exploiter toutes les données accessibles pour développer de nouvelles méthodes pour échapper au radar. Cela implique, pour les institutions, le maintien des budgets dédiés à la cybersécurité, et à l’exploitation des Big Data, afin de se prémunir des attaques renouvelées et innovantes.

Pour avoir plus d’informations sur ce sujet, les équipes de Cegedim Insurance Solutions sont à votre disposition pour répondre à vos questions.