La France est paradoxalement un des pays de l’OCDE où la part des dépenses médicales à la charge des ménages est la plus faible (1,4% de la consommation des ménages), mais aussi un des seuls où l’avance de frais est encore une question qui se pose.
Dans la majorité des pays développés, le patient ne règle au médecin que la part non couverte par les assurances maladie, que celles-ci soient publiques ou privées. En raccourcissant les choses, on pourrait affirmer que 90% des pays européens ont généralisé le tiers payant en médecine de ville.
Tiers payant et organisation des soins
Comment ont fait nos voisins européens et les pays de l’OCDE pour le tiers payant ? Tous les pays développés, où les citoyens bénéficient d’une prise en charge significative de leurs dépenses de santé, ne partagent pas le même système de santé, ni le même modèle de protection sociale. Le concept de tiers payant ne se transpose pas automatiquement et doit être différencié de celui de l’avance de frais.
En France, l’avance des frais auprès du médecin généraliste constitue une spécificité liée à la fois à l’influence des médecins – réticents au tiers payant -, et à l’éclatement de la gestion des dépenses de santé entre AMO et AMC. En Belgique et au Luxembourg, la situation y est similaire. En Belgique, un tiers payant dispensant de l’avance de frais chez le médecin a été mis en place mais ne bénéficie qu’à certaines populations (orphelins, personnes handicapées, populations défavorisées…), ou sous certaines conditions. Comme en France, la Belgique a essayé en 2015 de généraliser le tiers payant, et comme en France, les médecins généralistes s’y sont opposés.
Le tiers payant est parfois la règle
Dans d’autres pays, le tiers payant est de fait la règle. En Allemagne, en Autriche, aux Pays-Bas, mais aussi en Israël, au Canada et au Japon, les caisses d’assurance maladie, publiques ou privées, règlent directement ou indirectement les médecins. Il faut aussi souligner que ceci est possible car le mode de rémunération des médecins est parfois radicalement différent de ce qui existe en France. L’assuré ne s’acquitte chez le médecin que du reste à charge, la part non couverte par les assurances maladie.
Dans un pays comme la Suède, le système est hybride : le tiers- payant est la règle au-delà d’un certain seuil seulement. Le patient se fait rembourser la consultation par sa caisse d’assurance-maladie, si les honoraires du médecin ne dépassent pas 90 euros.
Tiers-payant et choix du praticien
Au Royaume-Uni et au Danemark, où les patients n’ont pas la liberté de choisir leur médecin, consultations et soins sont gratuits, à moins de faire appel à un médecin du privé dont la consultation ne sera prise en charge que par une éventuelle assurance privée. En Croatie, le patient ne paye pas le généraliste mais s’acquitte d'une franchise de l’ordre de 2 euros à chaque consultation, qui doit lui rappeler qu’une visite chez le médecin a un coût
La Suisse, un des pays où les dépenses de santé sont les plus élevées au monde, a mis en œuvre un système qui lui est spécifique. Ce dispositif est dénommé « tiers garant ». L’assuré est dispensé de l’avance de frais chez le médecin, mais il reçoit une facture et dispose d’un mois pour la payer. Ce délai lui permet de demander entre-temps le remboursement à son assurance maladie. Il ne fait donc pas d’avance de frais et ne s’acquitte, au bout d’un mois, que de son reste à charge.
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