Dans l’assurance santé, l’un des enjeux majeurs pour les directions d’organismes complémentaires (assurances, mutuelles, instituts de prévoyance) est de réduire les coûts et d’améliorer le ratio Sinistre/Prime. Pour ce faire, beaucoup d’efforts sont déployés pour réduire les frais de gestion, mais ceux-ci ne représentent finalement que 15 à 20% de la dépense. Un autre élément important est d’optimiser la gestion du risque, c’est-à-dire, de jouer sur les remboursements, qui constituent 80% de la dépense. Cela représente donc un enjeu majeur qu’il convient de suivre au plus près et de traiter. Voici pourquoi la gestion déléguée est une solution efficace.
La gestion du risque en assurance santé et ses enjeux
La gestion du risque recouvre l’ensemble des actions que les assureurs peuvent réaliser pour dépenser moins ou à meilleur escient. Cela regroupe différents éléments clés :
- Éviter de payer indument des prestations : recours contre tiers, détection des fraudes, détection des doubles paiements, mise à jour des cartes vitales pour les bénéficiaires exonérés du ticket modérateur, mise en place de filtres tarifaires…
- Mettre en place une politique de prévention
- Orienter les assurés dans le système de soins
Les enjeux sont clairs : faire en sorte de rembourser des prestations réellement dues et faire bénéficier les assurés des meilleurs services aux meilleurs prix.
Les différents leviers de gestion du risque en assurance santé
Il existe donc de nombreux leviers à mettre en place et à suivre afin de minimiser les risques :
- Le recours contre tiers : détecter les accidents et la responsabilité d’un tiers parmi les actes de soins remboursés à ses assurés, afin de se faire rembourser les prestations versées qui auraient dû être financées par le responsable de l’accident ou son assureur.
- La détection des fraudes : l’un des grands enjeux de la lutte contre les dépenses. Cela représente une part non négligeable des dépenses des assureurs, et il est essentiel de mettre en place des systèmes de détection de la fraude a priori conjointement à un système d’analyse a postériori.
- La détection du double paiement : de même que pour la fraude, mettre en place des systèmes pour détecter des doubles facturations de prestataires de santé.
- La mise à jour des cartes vitales : détecter des cartes vitales non mises à jour, afin que l’assurance complémentaire ne rembourse pas des prestations qui devraient être payées par le Régime Obligatoire pour les bénéficiaires exonérés du ticket modérateur (Affections Longue Durée, maternité, pensionnés, etc.).
- La mise en place de filtres tarifaires : positionner sur les portails de prise en charge des systèmes de fourchettes de prix acceptables pour des prestations spécifiées, afin de refuser des prises en charge si elles dépassent un prix raisonnable.
- La prévention santé : mettre en place des programmes de prévention afin d’inciter les assurés à prendre soin de leur santé (fiches explicatives conseils, outils d’aide et d’orientation, dossier patient, participation à des challenges, avec récompense à la clé).
- L’orientation: orienter les assurés vers les réseaux de soins et les professionnels de santé les plus efficients.
Comment optimiser la gestion de ces risques d’assurance santé via la délégation de gestion ?
Afin d’optimiser la gestion de ces risques, l’exploitation du Big Data joue un rôle important pour les 7 leviers exposés ci-dessus. Sa mise en œuvre nécessite de disposer d’une équipe de data scientists et d’experts métier. Il convient aussi de disposer de suffisamment de données pour obtenir une efficience optimale. Cela nécessite des investissements conséquents qui prennent tout leur sens en termes de R.O.I lorsqu’ils concernent un large portefeuille de personnes protégées.
Le recours à des délégataires de gestion peut fortement favoriser l’optimisation de la gestion des risques, et ce à moindre coût pour les assureurs. En effet, les délégataires investissent en masse sur cette problématique et proposent des offres très avantageuses, de part la mutualisation des coûts.
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